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第一章 总 则 第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，引导农民适时、合理就医，根据《岳阳县新型农村合作医疗实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》），特制定本《实施细则》。 第二条 新型农村合作医疗门诊统筹是新型农村合作医疗的重要组成部分，以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，其目的是保障参合农民的门诊基本医疗，引导农民就近就医，满足农民常见病、多发病的诊治需求。 第三条 门诊统筹实行普通门诊统筹与特殊重大疾病门诊统筹相结合，实行“县级监督指导、乡镇统筹管理、全额包干、超支不补”的管理体制，对病人实行“按比例补偿、单日和年度封顶相结合”的方式，确保门诊统筹平稳、持续发展。 第四条 《实施细则》是合作医疗运行过程中管理和监督的依据，本镇行政区域内，凡已参加门诊统筹的农民和定点医疗机构、经办机构及个人都必须遵守本《细则》。 第二章 组织机构 第五条 张谷英乡镇卫生院新型农村合作医疗管理科（以下简称张谷英镇合管科）在镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》（以下简称《门诊统筹实施细则》）的实施和管理。 第六条 合管科设专职管理员4名。负责对参合对象在定点医疗机构就诊医疗费用的审核、监督、信息录入和补助资金兑付等。 第七条 门诊统筹定点医疗机构认定 （一）资格 1、经县级卫生行政部门核发了《医疗机构执业证书》的村卫生室； 2、服从本镇卫生院的管理，严格执行乡镇卫生服务“八统一”的村卫生室 3、连续10年未出现医疗事故，且群众满意度在90%以上的村卫生室； 4、卫生院门诊部及所属医疗点。 （二）申报手续 1、医疗机构《医疗机构执业许可证》复印件和身份证复印件； 2、合作医疗门诊统筹定点医疗机构申报表； 3、医疗机构药品盘底表； 4、经镇合管科呈报，村委会、卫生局医政股、县合管局逐级审核认定； 5、与镇合管委签订合作医疗门诊医疗统筹服务协议书。 6、计算机证明 第八条 村卫生室主要职责 1、严格执行贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。 2、接收县、乡两级合作医疗经办机构的监督管理和业务指导，及时完成各项防保任务。 3、负责本村参合病人的门诊和住院费用补偿公示。 4、负责建立本村参合人员就医后的门诊医疗补偿台帐和各种登记、补偿签字等。 5、严格执行全镇药品、医疗服务收费统一价格政策，逐步提高医疗业务水平，为患者提高优质、安全、便捷的医疗服务。 6、负责协助每年的合作医疗宣传发动、解释和筹资工作。 第三章 就 诊 规 定 第九条 患者在本镇境内门诊就诊，可自由选择任何一家门诊定点医疗机构（卫生院、医疗点（所）、村卫生室），就诊时必须向定点医疗机构提出《合作医疗证》。 第十条 参合患者在村级定点医疗机构就诊后，根据病情应实行逐级转诊制度，一般病情经门诊治疗3天仍不能明确诊断或无效者应转卫生院或上级医院治疗。 第十一条 参合患者在本镇范围外医疗机构或本镇非定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用不予补偿。 第四章 基金分配 第十二条 普通门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年10元分乡镇核算；特殊重大疾病的门诊补偿按《岳阳县新型农村合作医疗实施细则》有关规定执行，在住院统筹基金中支付。 第十三条 坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。 第十四条 普通门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。 第十五条 动用门诊风险储备金时，必须报县合管局批准。 第十六条 每月20日至25日为上月的门诊医疗费补偿费结算时间，经镇合管科审核符合报帐程序后给予补偿。但第一个月的补助金提留作为全年的质量保证金，在年终无差错，无群众举报（做假）、无超支等再进行支付。 第十七条 乡镇合管科必须建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账四相符。 第十八条 合作医疗门诊定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。 第十九条 门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。 第五章 费用补偿和程序 第二十条 参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按《门诊统筹实施办法和细则》规定获得门诊医疗补偿。 （一）补偿范围 门诊补偿范围：1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐； 2、医技检查费（限于卫生院）：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；3、药品费（限于合作医疗目录内药品）。 （二）补偿标准 1、补偿比例：参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费不设起付线，分别按20%给予补偿。 2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线均为6元，年度门诊补偿封顶线为200元。 （三）补偿程序 1、参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》，患者必须在《处方》和《补偿表》上签字。 2、各定点医疗机构每月25日前携《合作医疗特殊门诊补偿支出月报表》、《合作医疗门诊补偿登记表》及《合作医疗门诊专用处方》上报乡镇合管科审核，乡镇合管科每月28日前上报县合管局复审，通过复审后，县合管局按审核金额拨付至各乡镇合管科。然后再支配给个村卫生室。 第二十一条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围： 1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用； 2、《合作医疗门诊用药目录》之外的药品费用； 3、与疾病无关的检查费、药品费用； 4、经调查审核属舞弊行为的医疗费用； 5、《岳阳县新型合作医疗制度实施办法》第二十六条不予报销范围。 6、按照乡村医生管理条理和管理办法规定，有下列情况的不予补助：⑴超范围执业；⑵不执行八统一（药品集中采购，品种和价格统一标准）；⑶超标准收费的；⑷发热病人＞2天，发病原因不明和治疗效果不满意＞2小时的；⑸传染病人截留的；⑹门诊治疗＞3天的；⑺有责任方的医疗费用； ⑻打架、肇事、自残、自杀、汹酒、服毒等； 第六章 医疗机构管理与责任 第二十二条 乡镇卫生院与合作医疗门诊定点医疗机构签订《合作医疗服务协议书》，明确双方权利、责任和义务。 第十条 合作医疗门诊定点医疗机构应积极推广计算机信息技术的使用，逐步普及新农合管理信息化。 第二十三条 合作医疗定点医疗机构，在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。每日处方必须编号，当编号满33次时，应取得合管科同意才可补偿。无电脑的定点医疗机构在参合患者就诊时必须打电话询问张谷英镇合管科或其他定点医疗机构，是否有超支情况，以免超支。其中，双卫生室的定点医疗机构必须合并在一起报帐。 第二十四条 合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。对参合患者进行补偿时，患者必须在处方和补偿台帐上签字，若患者不会写字请人代签的，必须加按患者手印（右食指）。 第二十五条 医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。 第二十六条 村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。 第二十七条 乡镇合管科要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均每日处方金额控制在30元内，村卫生室平均每日处方金额控制在24元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。 第二十八条 合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。 第二十九条 医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管科每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。 第三十条 建立举报投诉制度。乡镇合管科对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。 第三十一条 村卫生室的药品必须由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理。 乡镇卫生院、村卫生室西药的加成率不得超过15%；中成药的加成率不得超过16%；中药（草）的加成率不得超过30%。合作医疗定点医疗机构应严格按照《合作医疗门诊用药目录》用药。乡镇卫生院目录内用药费用必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，一月结账一次。 第七章 奖 罚 第三十二条 在《门诊统筹实施细则》实施过程中，认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管委应给予一定的表彰和奖励。全年合作医疗工作无差错，各种报表完整，无群众举报，满意达90%以上，通过乡村医生会评定的1、2、3名分别奖300、200、100元。 第三十三条 合作医疗监管人员和定点医疗机构的乡村医生、点（所）医务工作人员，有下列行为之一者，处以申报补偿额的30倍罚款，由县合管委会同县卫生局责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分，必要时予以解聘。 （一）故意将非参合人员的医疗费用列入合作医疗在补偿中，因失职造成合作医疗基金损失的； （二）弄虚作假虚报报病人、开假处方、合伙套取合作医疗基金的； （三），开人情处方，故意将打架、肇事、自残、自杀、汹酒、服毒等医疗费用纳入补偿的；造成合作医疗基金损失的； （四）擅自抬高收费标准的； （五）为非定点医疗机构提供方便，骗取合作医疗基金的； （六）误套患者在空头处方和表格上签字，事后再填补进行补偿的，或串通患者合伙套取合作医疗资金，造成合作医疗基金损失的； （七）闲麻烦，制造合作医疗启动矛盾，其它违反合作医疗管理规定的。 第三十一条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，处以申报补偿额的20倍罚款，由县合管委会同县卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处罚。 （一） 按照乡村医生管理条理和管理办法规定，有下列情况的： ⑴超范围执业；⑵超标准收费的；⑶发热病人＞2天的；⑷发病原因不明和治疗效果不满意＞2小时的；⑸传染病人截留的；⑹门诊治疗＞3天的；⑺有责任方的医疗费用；⑻打架、肇事、自残、自杀、汹酒、服毒等； （二）肆意分解大处方，进行分次报销的；开假处方的；（处方用药数量（剂）与实际用药（与进药数量）不相符的；）如你这月门诊处方的青霉素总共是50支，而进购量只有40支，就确定是造假处方。 （三）违规使用激素或滥用抗生素超过2种以上的； （四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；为 （五）多补、少补的；处方划价不相符的； （六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的； （七）其他违反合作医疗管理规定的。 第三十四条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，暂行停止补偿，待规范后再进行补偿，每次罚款100元。 （一） 《合作医疗门诊补偿登记表》和《合作医疗门诊处方》等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的； （二） 药品集中采购未达到90%以上的； （三）上级收费不配合的； （四） 未执行乡村医生逐级转诊制度的； （五）有群众反映合作医疗弄虚作假；或服务不好的； 第三十五条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，每次罚款50元。 （一）当月未进行门诊补偿公示和政策公布的； （二）未及时将门诊补偿台帐送合管科审核的；（20-25号） （三）合作医疗资料未装订或保管不全的； （四）合作医疗参合患者就诊时在登记表上未进行次数编号的； （五）上级计划生育工作检查配合不合作的；或违犯计划生育法的； 第三十四条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，取消其定点医疗机构资格，严重造成合作医疗基金流失的移送公安或执法机关处理。 1、借证舞弊的； 2、向合作医疗管理调查机构作伪证，实行补偿的； 3、在合作医疗整个工作过程中造成恶劣影响或巨大经济损伤的； 第三十五条 参合农民借证或采用欺骗的手段帮助套起合作医疗基金的，取消其家庭本年度的参合补偿资格，严重的报上级执法机关处理。 第八章 附 则 第三十六条 本细则由张谷英镇卫生院合管科负责解释。 第三十七条 自二ＯＯ八年六月一日起实施。 |
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